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May 31, 2023

La chirurgie RSA composite prothétique allogreffe utilise des techniques de télescope et de bride

La perte osseuse humérale proximale est couramment rencontrée dans le cadre d'une arthroplastie

La perte osseuse humérale proximale est couramment rencontrée dans le cadre de l'arthroplastie et cela peut poser un problème difficile pour les chirurgiens reconstructeurs de l'épaule.

Une perte osseuse massive peut être observée dans les cas post-traumatiques, les arthroplasties de révision et après résection tumorale. Le manque d'os proximal peut entraîner des problèmes liés à une mauvaise tension des tissus mous, ce qui est primordial dans le succès d'une arthroplastie inversée de l'épaule. Si la perte osseuse n'est pas traitée de manière appropriée, cela peut entraîner par la suite une instabilité de l'articulation prothétique, un descellement de l'implant et une mauvaise fonction.

Il existe différentes manières de traiter la perte osseuse humérale proximale, y compris une endoprothèse et un composite prothétique allogreffe (APC). L'APC offre certains avantages qui en font une option attrayante, bien qu'il y ait certainement des défis techniques avec cette procédure. Les avantages importants incluent le rétablissement de l'effet d'enveloppement du deltoïde - améliorant potentiellement la stabilité, fournissant un site d'attache pour les tendons et, bien que la littérature soit limitée, des scores fonctionnels postopératoires plus élevés par rapport à une endoprothèse. Les endoprothèses de nouvelle génération cherchent à améliorer tous ces aspects par rapport aux conceptions traditionnelles, de sorte que de futures études comparatives avec APC seront utiles.

Le but de cet article est de fournir quelques perles et des conseils utiles concernant l'exécution d'une procédure APC avec RSA.

Lors de la préparation d'un APC, la planification préopératoire est essentielle. Cela comprend généralement une évaluation critique des radiographies de l'épaule impliquée, ainsi que l'obtention de films d'humérus complets ipsilatéral et controlatéral pour déterminer la longueur de l'os prémorbide (Figures 1, 2). Les laboratoires préopératoires et une vigilance constante sont importants car la procédure APC ne doit être effectuée que dans un cadre aseptique et de nombreuses épaules de révision avec perte osseuse peuvent également avoir une infection concomitante. Enfin, il est important d'évaluer radiographiquement l'intégrité de l'insertion du deltoïde car son absence entravera gravement les résultats de l'APC ou de l'endoprothèse, ce qui est important pour les attentes des patients.

Nous recommandons une technique enseignée par Mark D. Lazarus MD, qui utilise une allogreffe proximale d'humérus masculin ipsilatéral pour les patientes et une allogreffe de fémur proximal féminin ipsilatérale pour les patients masculins afin d'obtenir une greffe plus grande que l'os hôte. L'allogreffe congelée est préférée à l'allogreffe fraîche en raison de son coût et de sa disponibilité. Étant donné que la surface articulaire de l'allogreffe sera retirée lors de la mise en place de la prothèse RSA, il n'est pas nécessaire d'obtenir une allogreffe fraîche respectueuse du cartilage. Nous demandons également au fournisseur de tissus que les moignons tendineux de la coiffe des rotateurs restent attachés à l'allogreffe.

Une incision delto-pectorale extensible est utilisée, qui intègre l'incision précédente, si cela est possible. Après la mobilisation latérale du deltoïde et la mobilisation médiale du tendon du grand pectoral/conjoint, tout sous-scapulaire restant et la coiffe des rotateurs postéro-supérieur sont mobilisés et étiquetés pour une réparation ultérieure. Distalement, le brachial est fendu et le nerf radial est identifié. L'implant antérieur est retiré ainsi que tout ciment, si nécessaire. Selon la nature de la glénosphère, c'est à ce moment qu'elle peut être échangée ou laissée seule, si l'embase glénoïdienne est stable. Compte tenu de la perte typique de tissus mous observée lors d'une révision, ainsi que du risque d'instabilité plus élevé, nous recommandons d'agrandir la glénosphère avec un décalage latéral pour atténuer ces risques. L'os huméral restant est débridé avec soin afin que l'insertion du deltoïde reste intacte.

Une partie clé du cas consiste à mesurer la longueur souhaitée de l'allogreffe. Cela se fait plus efficacement avec la technique du télescope.

1. Placer l'implant d'essai dans l'os hôte restant.

2. L'épaule est réduite en maintenant l'essai coapté à la glénosphère, car il n'aura évidemment pas encore de stabilité axiale ou rotationnelle.

3. Tirez sur le bras et l'essai se "télescopera" hors de l'os natif à la hauteur appropriée.

4. La hauteur de la tige à la tension appropriée est marquée avec un marqueur à l'interface os hôte/implant.

5. Cette longueur de la tige, au-dessus de la marque, correspond à la longueur prévue de l'allogreffe osseuse requise.

L'humérus proximal de l'allogreffe (Figure 3) est décongelé sur la table arrière dès que son utilisation est confirmée. Bien que la fixation avec une plaque et des vis unicorticales, avec ou sans ostéotomie en gradin (Figure 4), soit une excellente option qui évite d'avoir à identifier le nerf radial pour le passage du câble, la surface d'intégration osseuse est faible et le gradin doit être parfaitement créé pour une rotation, une longueur et un alignement corrects. Nous préférons la technique de bride car la longue bride de l'os allogreffe fournit une surface étendue pour l'union osseuse.

Comme décrit précédemment dans la section de planification chirurgicale de cet article, utilisez un humérus proximal masculin pour une patiente typique et utilisez un fémur proximal féminin pour un patient masculin. Ceci est important pour que la collerette de l'allogreffe s'adapte et recouvre l'os natif du patient.

Le nerf radial est identifié et protégé. Cette étape peut déjà être effectuée dans le cadre de l'extraction de la tige.

L'allogreffe est préparée sur la table arrière avec une collerette osseuse antérolatérale intacte (Figure 5). Si l'os allogreffe ne vient pas avec des moignons tendineux, des sutures pour une réparation capsulaire/coiffe des rotateurs ultérieure sont placées (Figure 6).

Deux lots de ciment sont utilisés pour cimenter solidement l'implant dans l'allogreffe. La distance entre la tige et la bride doit se rapprocher de l'épaisseur corticale de l'os restant.

L'APC est cimenté en place et des câbles sont utilisés pour fixer la bride de l'allogreffe avant que le ciment ne durcisse (Figure 7).

Les méthodes de fixation peuvent varier. Cependant, nous recommandons la fixation par câble car elle offre une stabilité axiale et en rotation suffisante lorsqu'elle est utilisée avec la technique de télescopage. Avant l'implantation de l'APC, plusieurs câbles (généralement trois) sont passés avec soin pour éviter une lésion iatrogène du nerf radial. Les câbles sont provisoirement tendus. Un limiteur de ciment est ensuite placé de manière à assurer une longueur adéquate pour le manteau de ciment distalement. Le canal restant est cimenté. L'allogreffe finale et l'implant à longue tige sont placés de manière à ce que la collerette antérieure de la greffe soit sur l'humérus antérieur. L'implant est maintenu en place jusqu'à ce que le ciment durcisse. Les câbles sont ensuite tendus et clipsés. À ce stade, la surface d'appui peut être testée et le polyéthylène final qui définit la tension RSA appropriée peut être placé. Enfin, la coiffe des rotateurs est rattachée à l'aide des sutures en navette. Des radiographies postopératoires sont réalisées (Figures 8, 9).

Les patients qui subissent cette chirurgie n'ont généralement pas besoin de physiothérapie formelle, bien qu'ils portent une écharpe après l'opération. Cependant, les patients apprennent des exercices de pendule et sont initialement encouragés à les effectuer, suivis d'une amplitude de mouvement en position couchée, passive bien assistée par les bras. L'écharpe peut être interrompue à la 6e semaine postopératoire lorsque l'amplitude active des mouvements commence.

La réalisation de RSA avec APC a montré des taux élevés de résultats satisfaisants avec une consolidation osseuse fiable, tout en prévenant l'échec et l'instabilité. Les taux globaux de complications dans cette population difficile restent élevés à environ 20 %, une révision n'étant nécessaire que chez 8 % des patients. Le taux de luxation dans RSA avec APC varie, mais il est probablement d'environ 8 % également. La plus grande préoccupation est peut-être celle de l'union et d'éviter la résorption du greffon. Le taux de guérison osseuse est de manière fiable supérieur à 80 %, le temps de consolidation se situant entre 3 et 9 mois. Les auteurs ont découvert que l'utilisation des techniques décrites ici peut améliorer la sécurité, la fiabilité et les résultats dans ces cas difficiles de perte osseuse massive de l'humérus proximal.